孕產婦動態監測D-二聚體水平的臨床價值

妊娠高血壓的監測

 妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，包括輕度妊娠期高血壓、子癇前期、子癇期、慢性高血壓并發子癇前期以及慢性高血壓。與DD( - ) 的子癇前期患者相比，DD( + ) 的子癇前期患者臨床表現更嚴重: 更嚴重的高血壓和蛋白尿、肝腎功能不全、早產率和剖宮產率增加、新生兒低出生體重和低Apagar 評分等，DD( + ) 還對HELLP 綜合征有一定的預測意義。因此，監測孕婦血漿D-二聚體的水平變化，結合其他指標綜合判斷，可輔助及時采取正確的治療措施，改善母嬰預后。

DD 預測和診斷母體凝血異常

 DD似乎能較好的預測妊娠期血栓形成。大樣本診斷試驗中，以超聲為金標準，妊娠30～36 周下肢VTE 的患者DD 濃度［( 2. 6 ± 2. 0) mg /L］高于超聲陰性的孕婦［( 2. 2 ± 1. 6) mg /L］; 以3. 2mg /L 為截斷值，DD診斷下肢VTE 的陰性預測值PV( - ) 為95. 5%，但陽性預測值PV( + ) 僅為7. 4%［1］。妊娠20 周至產后4 周，由于母體DD 基礎水平升高，其診斷VTE 的特異性( Sp) 、PV( + )降低，即便提高截斷值，也需等到產后4 周才有參考意義［2］因此，D-D體內濃度的監測有助于早期DVT診斷，可應用于DVT的陰性排除性輔助診斷。

DD 與產科DIC

 彌散性血管內凝血（DIC）是一種嚴重凝血功能障礙的出血性綜合征。產科彌漫性血管內凝血的特點是起病快、突然，發展迅速，以羊水栓塞、胎盤早期剝離、重癥妊高征多見。DIC為典型的繼發性纖容亢進，此時DD 明顯增高，但DD 預測和診斷DIC 仍存在爭議。Saxena 等［3］在包括29例DIC 患者的診斷試驗中，DD( + ) 診斷DIC 的敏感性( 100%) 高于PT、APTT 和TT 延長( 83%) ; 尤其在亞臨床期，僅有11 例DIC 患者PT、APTT 輕度延長，而有26 例DIC患者DD( + ) 。Bick 等［4］對懷疑為DIC 患者的預測試驗中，DD( + ) 的敏感性為93. 7%，假陽性率高達20%。

編者按：DD近年來被廣泛應用在DIC的診斷和篩查中，在孕產婦群體中，胎盤早剝、羊水栓塞、產后嚴重感染、妊高征等病理因素均會誘發DIC的發生，而D-二聚體在DIC前狀態即明顯升高，DD檢測對產科診斷和治療有重要的輔助作用。但DD檢測應用的一個特點是：敏感性高，特異性不高，原文引述的病例報道也佐證了這一點，應在實際應用中引起注意。

DD 預測和診斷母體凝血與纖溶異常的參考值

在分娩期產婦血漿D-二聚體顯著升高，其后在產褥期快速下降。由于妊娠期病理和生理改變會影響相應的化驗結果，所以確立妊娠期及產褥期的D-二聚體正常參考范圍是困難的。建議各個孕期采用不同的截斷值來診斷血栓形成：各研究機構也應根據自己的檢驗結果尋找更有意義的DD 參考值。

編者按：由于孕產婦DD變化的特殊性，關于參考值原文作者未給出具體的數值。中山大學孫逸仙紀念醫院吳秋菊[5]等選擇454例健康孕婦作為研究組，在嚴格執行CLSIC28一A3文件要求的基礎上 ，建立的廣州地區孕婦D一二聚體的95％的參考區間：≤13周：≤1.06 mg／L FEU；14周一27周：≤1.91 mg／L FEU；≥28周：≤3.6 mg／L FEU。該數據可供臨床參考。

結語：監測孕產婦D-二聚體注意事項||變化趨勢比數值本身更加重要。

 孕產婦通常會出現D-二聚體升高，但健康孕產婦一般或只伴隨纖維蛋白原升高，而有上述孕產期疾病患者還伴有其它凝血項異常。所以在應用D-二聚體檢測的同時還需要聯合檢測其它凝血項目。

健康孕產婦D-二聚體一般會在產后第一天到達一個峰值，三日之內降至較低水平，而DIC患者D-二聚體高值在產后會維持較長時間直至有效抗凝治療后開始下降。所以，孕產婦D-二聚體應動態監測，對于異常高值結果，如果維持3天還未下降，甚至有上升的趨勢，即使尚未出現相應的臨床癥狀，也應該引起臨床的重視，尤其是產后1周之內，監測D-二聚體的變化趨勢比數值本身更加重要。

本文內容摘自：《妊娠期及產后母體D-二聚體的變化及臨床意義》，中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科，王欲，中國實用婦科與產科雜志，2011 年11 月 第27 卷 第11期。  

參考文獻：

［1］ KnijffEM, Gorrissen EJM, Velthuiste WT, et a1．Summary of con traindications to contraceptive[M]．New York：Parthenon Publishing Group, 2000: 321.

［2］ Epiney  M，Boehlen F, Boulvain M, et al． D-dimer levels during delivery and the postpartum［J］. J Thromb Haemost, 2005, 3 (2) : 268-271.

［3］ Saxena R，Gupta PK，Ahmed R，et al． D-dimer test: diagnostic role in clinical and sub-clinical DIC［J］. Indian J Pathol Microbiol，2003，46(3) : 425-426.

［4］ Bick RL，Baker WF． Diagnostic efficacy of the D-dimer assay in isseminated intravascular coagulation ( DIC) ［J］. Thromb Res，1992，65(6) : 785-790.

［5］《廣州地區健康孕婦血漿D一二聚體參考范圍的建立》, 中國衛生檢驗雜志2015年10月第25卷第20期Chin J Health Lab Tec，Oct. 2015，Vo1.25, No. 20.